ЭЛЕКТРОННАЯ ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ ПО РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ

Форма обращения граждан по работе электронной регистратуры

Нажмите «» напротив поля ввода, чтобы открыть виртуальную клавиатуру
ФИО: *

Телефон *
(укажите Ваш контактный телефон, для оперативного решения вопроса):

e-mail
(укажите Вашу электронную почту, при наличии, для обратной связи с Вами):

Медицинская организация
(укажите медицинскую орагнизацию, с которой связано Ваше обращение):


Специальность и/или ФИО врача
(укажите специальность и/или ФИО врача, в случае, если Ваше обращение связано с записью на прием к врачу или жалобой на действия врача):

Текст обращения: *

Я подтверждаю своё согласие на обработку персональных данных, в том числе передачу информации электронной формы обращения по открытым каналам связи сети Интернет.

Обращение на сайте опубликовано не будет.


Поля, помеченные "*", нужно обязательно заполнить